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Prontuário com IA

O módulo de Prontuário com IA apoia o registro da consulta: a partir do áudio da consulta, a inteligência artificial transcreve, identifica quem falou, extrai os fatos clínicos e monta um rascunho de prontuário. O médico revisa, confirma cada medicação item a item e formaliza — o passo final é sempre humano.

O princípio é o mesmo de toda a IA clínica do Sanance: a IA produz um rascunho; o médico é o validador final, e essa validação é obrigatória.

Quem opera este módulo

O Prontuário é preparado pelo Proprietário, Administrador e Gestor, e formalizado exclusivamente pelo Médico, que precisa de um registro profissional válido. A gravação exige consentimento duplo — do médico e do paciente. Veja O papel Médico e a assinatura e Papéis e permissões.

Transcrição do áudio, com identificação de quem fala​

A gravação da consulta é transcrita e segmentada por falante: a transcrição volta em trechos, cada um com o falante e a marcação de tempo, permitindo ler a conversa atribuída a quem falou.

Consultas longas são divididas em blocos para serem transcritas com segurança, e os tempos são recompostos na linha do tempo original — você não percebe a divisão. O áudio não sai do servidor: a transcrição roda no modelo local, a menos que a organização habilite explicitamente o caminho em nuvem, com todas as travas de proteção.

Formatos e limites do áudio: são aceitos os formatos comuns de gravação (webm, ogg, mp3, m4a, wav, aac, flac, entre outros), com até 60 MB por arquivo. O formato é reconhecido pelo conteúdo, não pela extensão.

Apoio à dosagem: nenhuma dose entra sem conferência​

Esta é a camada mais sensível do módulo — um erro aqui pode afetar o paciente. Por isso o Sanance trata toda medicação como de alto risco e nenhuma dose é apresentada como confirmada: cada item começa pendente e exige validação individual.

O apoio à dosagem cruza o que foi falado no áudio com as anotações do médico (a fonte da verdade) e sinaliza cada medicação:

  • confere — bate com as anotações do médico;
  • conflito — diverge; é destacado, nunca resolvido sozinho;
  • só no áudio — apareceu apenas na fala; permanece pendente;
  • só do médico — está apenas nas anotações; ainda precisa ser confirmado.

Quando uma palavra de risco é ouvida com baixa confiança, ela é marcada. E uma dose fora da faixa usual é apenas sinalizada — nunca corrigida. O Sanance nunca escolhe um valor "mais provável", nunca preenche lacunas e nunca aceita doses em bloco; as anotações do médico sempre prevalecem sobre o áudio.

Terminologia: CID-10, medicações e procedimentos​

O módulo apoia a padronização de termos, buscando correspondências em listas de referência de diagnósticos (CID-10), medicações e procedimentos. Quando um termo não é reconhecido com segurança, o Sanance sinaliza em vez de inventar uma correspondência — a decisão continua com o médico.

Listas de referência em evolução

As listas de terminologia acompanham o produto e são ampliadas continuamente para cobrir as referências oficiais. O comportamento — sinalizar quando não há correspondência segura — é o mesmo em qualquer estágio.

Geração e formalização, com revisão médica​

Com a transcrição e as anotações, o Sanance gera um rascunho do prontuário a partir de um modelo. A seção de medicações é montada de forma determinística, item a item, com o status e uma caixa de confirmação — a IA não redige posologia, e doses ainda não validadas aparecem visualmente distintas, nunca como texto corrido.

Antes de formalizar, o médico revisa: as anotações estruturadas, as decisões por medicação (uma a uma), a edição do rascunho e a conferência das tarjas (a atestação humana do mascaramento antes de qualquer envio em nuvem).

A formalização é o ato de validação médica. Ela:

  • é feita apenas pelo Médico, com registro profissional válido no perfil — sem ele, é recusada;
  • fica bloqueada enquanto houver qualquer medicação pendente de confirmação — é preciso confirmar cada item individualmente;
  • registra quem formalizou (e o seu registro profissional) na trilha de auditoria;
  • torna a consulta um registro clínico, que não pode mais ser cancelado.

Entenda o papel e a trava em O papel Médico e a assinatura.

Privacidade: dado clínico protegido de ponta a ponta​

  • Cifrado em repouso. O áudio é guardado cifrado, fora do banco, sob um nome que não revela o paciente. A transcrição e o texto do prontuário são guardados como campos cifrados.
  • IA local por padrão. A transcrição roda no modelo local; um modelo em nuvem só é usado sob habilitação explícita da organização e garantias contratuais.
  • Retenção com expurgo automático. Numa consulta formalizada, o áudio bruto é expurgado após um prazo (o áudio é o maior artefato e vai primeiro), enquanto o prontuário formalizado e a transcrição são preservados, conforme as regras de guarda do prontuário. Consultas não formalizadas e abandonadas são expurgadas por completo após um prazo — dado sem finalidade não é retido.
  • Registros sem conteúdo. As trilhas de auditoria guardam apenas contagens — nunca o conteúdo clínico.

Para o quadro completo, veja Segurança e privacidade (LGPD) e Acesso exclusivo do hospital.

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